様式第６号
平成 年 月 日
花巻市長 上 田 東 一 様
住 所
商号（名称）
代表者職氏名
暴力団等に該当しないことの誓約書
私は、花巻市が花巻市暴力団排除条例（平成２７年花巻市条例第５２号。以下「条例」という。）に基づ き、物品購入等の発注により暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することとならないよう、暴 力団等を排除していることについて、別紙１参照の記載事項を読み了解した上で、下記事項について誓約 します。
記
１．私は、条例第２条５号に規定する暴力団等のいずれにも該当しません。
２．私は、本誓約書１の該当の有無を確認するため、花巻市から追加資料の提出を求められたときは、別 に指定する期日までに提出します。
３．私は、本誓約書１の該当の有無を確認するため、本誓約書、入札参加資格審査申請書、その他の書類 の全部又は一部（書類の記載内容の抜粋を含む。）を花巻警察署に提供することに同意します。
４．私は、花巻警察署からの通知又は花巻市からの照会に対する花巻警察署からの回答により、本誓約 書１に該当することが確認された場合、入札参加資格の不認定その他の排除措置に従います。
別紙１
― 参 照 ―
１．暴力団 その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴力
的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体をいいます。 ２．暴力団員 暴力団の構成員をいいます。
３．暴力団員等 暴力団又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者をいいます。
４．暴力団経営支配法人等 法人でその役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ず る者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行す る社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有すると認められる者を含む。） のうちに暴力団員等に該当する者があるもの及び暴力団員等が出資、融資、取引その他の関係を通じ てその事業活動に支配的な影響力を有する者をいいます。
５ その他 上記３及び４の者であることを知りながら次に掲げる行為を行った者も該当します。
（１）暴力団員を役員等経営幹部とすること等、暴力団又は暴力団員を経営に関与させている者
（２）暴力団員を雇用している者
（３）暴力団又は暴力団員を代理人、受託者等として使用している者
（４）暴力団又は暴力団員に対して、金銭、物品その他財産上の利益を与える者
（５）暴力団又は暴力団員を問題解決等のために利用する者
（６）暴力団又は暴力団員と密接な交際をする者
（７）暴力団又は暴力団員であること又は(１)から(６)の行為を行う者であると知りながら、その者に下請等 をさせる者
○花巻市暴力団排除条例（平成２７年花巻市条例第５２号）抜粋
（定義）
第２条 この条例において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。
（１）暴力団 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77 号。以下「法」と いう。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。
（２）暴力団員 法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。
（３）～（４）[略]
（５）暴力団等 暴力団、暴力団員、暴力団員等、暴力団員と生計を一にする配偶者（婚姻の届出をし ていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。）及び暴力団経営支配法人等をいう。
（６）～（９）[略]
（公共工事の発注等における措置）
第６条 市は、公共工事等の発注により暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することとな らないよう、公共工事の発注等から暴力団等を排除するための必要な措置を講ずるものとする。
○暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）抜粋
（定義）
第２条 この法律において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。
１ ［略］
２ 暴力団 その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的 に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体をいう。
３～５ ［略］
６ 暴力団員 暴力団の構成員をいう。 ７～８ ［略］
別紙２
平成 年 月 日
役 員 の 一 覧 表
住 所 商号（名称） 代表者職氏名
№ 役 職 フリガナ
氏 名
性別 生年月日 住 所
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5
注１ この表には、次に該当する者を記載してください。
（１）法人にあっては、登記されているすべての役員
（２）個人にあっては、その者（事業主）
２ 記載された個人情報は、花巻警察署に暴力団等の照会を行う目的のみに使用し、その他の目的には使 用しません。
３ 記入欄が不足する場合は、複数枚に分けて作成してください。
